抑郁性神经症心理咨询案例

一 资料搜集

1．助者主诉：两年来悲观厌世，对学习以及人际交往失去兴趣甚至自己喜欢的足球也激不起兴趣；学习成绩一塌糊涂，上课发呆或睡觉，各门，功课作业都不交；对周围人的情况有些漠然，同学朋友甚至父母的喜怒哀乐有时感到无所谓，与好朋友的关系也疏远了，与父母几乎没有沟通；对未来也不抱什么希望，觉得生活一点意思也没有，还不如死了算了，但从未真有自杀行为；食欲不太好经常感到疲乏，头痛，记忆力下降，注意力不集中，在老师建议下来咨询

2．背景资料：##某，男性，十八岁，某私立中学初三学生求助者出生后就有爷一爷奶奶抚养，父母在北京打工，与父母之间没有那种深深的亲情。上小学时寄养在姑姑家，姑姑、姑父关系不是很好，他小小年龄就体会了一些世态炎凉。在学校里学习一直不好，特别是数学，因为不会做题或者考不好，老师体罚他，甚至讽刺挖苦他，所以他也不怎么喜欢上学，与同学关系一般，因为他不相信人与人之间可以有真诚的友谊。小学五年级时曾经因为姑姑说话伤了他的心而离家出走。唯一让他感到有点兴趣的是上体育课，足球踢的不错。在老家上到初二，跟随父母来北京，由于成绩太差不得不又从初一开始读，成绩有些上升，也因为运动会上为班级增光而兴奋激动过，也有了两个知心朋友。新初一下半学期喜欢一个女孩遭到拒绝后一蹶不振，成绩又一落千丈。从此对学习失去了兴趣，老师、同学劝说无效，本来与父母就有隔膜，现在更是无法沟通，对于他们的辛苦不但没有体谅，反而认为他们是“奸商” ，惟利是图。饭量减少，消瘦，经常说活着没意思，不如死了解脱了，但无自杀行为，睡眠也不好，头痛，疲乏。到医院看过，没有什么病，医生开了点治神经衰弱的药，未见效果。

3．观察了解的情况：来咨询室时，虽然衣着整齐，但头发凌乱；动作语速比较缓慢，声音低沉，，面部表情淡然，回答切题。

（1）情绪方面：情绪低落、消沉；内心体验痛苦，生活没意思、情感反应有些迟钝，丧失自信。

（2）认知方面：记忆力有些下降，注意力难以集中，无思维混乱，无幻觉、妄想。

（3）行为方面：意志力减退，动作语速较缓慢，学习效率下降，人际交往很少，与父母沟通困难

（4）周围人评价：老师同学评价：学习没有兴趣，上课经常睡觉，作业不交；对语文还感点兴趣，曾写过诗，但语文考试也不及格；与同学也不怎么交往，只与几个好朋友交往，下课常一个人发呆；对班级活动也不感兴趣。父母说回到家总爱一个人在自己屋里，懒得和我们说话，基本生活维持还好。

4．心理测验：SAS：55分   SDS：70分     EPQ：E：35     P ：75    N：65  L：25（EPQ测验分值为T分数）

  SCL-90中人际关系、抑郁分值分别是3.0分和4.0分均呈中等程度的偏离正常，焦虑分值2.5分呈轻度偏离正常

二 心理评估—诊断：

1．评估—诊断

根据各种资料结果，求助者有下列症状：

（1）    兴趣减退甚至丧失

（2）    对前途悲观

（3）    无助感

（4）    感到精神疲惫

（5）    自我评价低

（6）    感到生命本身或生活没有意义

以上症状已经持续两年，因此诊断为抑郁神经症

2．诊断依据：

（1）根据病与非病的区分原则，求助者自知力完好，知情意统一，主客观统一，有求医愿望，可以排除精神病                                  

（2）根据许又新关于神经病与心理问题的区分原则，求助者病程超过两年，经常处于抑郁状态，社会功能受损，别人帮助无效，得分超过6分，所以是神经病性心理障碍。

（3）根据临床症状和测验结果，求助者虽然也有焦虑，但主要是忧郁，因此是抑郁性神经症

三 鉴别诊断：

1．            求助者虽然有抑郁情绪并伴有躯体症状，但并无幻觉、妄想，

自知力完好、有求医愿望，所以是抑郁性神经症，而非精神分裂症。

2．求助者尽管有头痛、睡眠不好等症状，但主要以情绪低落、兴趣减退为主，而并不以烦恼、易激惹为主，所以不是神经衰弱。

3．求助者兴趣减退，精神疲惫，但没有达到快感丧失，心情悲伤的程度，睡眠、食欲有影响，但并未达到紊乱程度，所以不是抑郁症

4求助者也无器质性疾病。

四 病因分析：

1．生物性因素：求助者处于青春期

2．社会性因素：自幼没与父母生活在一起，与父母之间隔膜很深；在姑姑家也没得到正常的关爱；小学受到老师体罚和嘲笑；遭到女同学拒绝。

3．心理性因素：（1）认知方面：由于求助者的生活经历，使其更多地形成了很多负性自动想法，遭到女同学拒绝后认为自己一无是处，什么对他都不再有意义；对父母的认识也是以偏概全。

（2）情绪方面：消沉、低落，兴趣丧失，无助感，对前途悲观。

（3）行为方面：一直以来，学习不好，也不知采取有效措施；与父母关系也没想办法解决；学习效率低下；遭到女同学拒绝后就一蹶不振，自暴自弃。

4．个性特征：求助者性格内向，自幼没有受到充分母爱，加上儿童期姑姑不良的教养方式和老师贬低性评价，其自尊和自信受到严重损害，成长中一直处于自卑和抑制状态中，这是求助者患病的深层原因

五 商定咨询方案：

根据艾里克森人格发展理论，个体发展的每个阶段都有其特定的发展任务，每个阶段都存在着特有的心理危机。个体人格的发展过程是通过自我的调节作用及其与周围环境的相互作用而不断整合的过程。如果哪一个阶段的矛盾和危机解决不好，人格发展就会出现问题。求助者在幼年没能获得对别人和周围世界的信任感，也没能获得足够的自主感、主动感，小学阶段又没能获得勤奋感，而一直处于自卑中；到了青春期角色同一性没能实现，出现角色混乱症候群。

青春期的青少年自我意识增强，但如果不能正确认识自己这一阶段的心理特点，就不能处理好与周围世界的关系，很容易陷入角色混乱的泥潭。通过艾里克森人格发展理论使求助者以一种全新的角度来审视自己的成长经历和自己出现心理问题的原因，这是求助者改善自我的基础。

“现实疗法”由格拉泽创立于六十年代。其要点有：（1）人都有爱与被爱两种基本需求。如果它们得不到满足，人就会产生焦虑、怨恨、自暴自弃等消极情绪反应，并可能产生更逃避显示、不负责任的欲望。因此，心理咨询的目标在于减少来询者不负责任与自我毁灭的意想。（2）人都有自主自立能力，也具成长动力。因此心理咨询的作用在于，使来询者在生活中区分“成功的认同”与“失败的认同”，增加对前者的体验，减少对后者的体验，这样才能充分满足个人爱与被爱的需要，感受到个人的价值。（3）“现实疗法”重视现在超过重视过去。它强调过去的事实无法改变，因此应将眼光放在现在与将来发展上。它主张咨询者在协调来询者面对个人的痛苦、失败经历时，要帮助他看到个人的潜能以及过去的成功经历从而认识到生活中还有很多美好的东西存在，可供自己选择和享用。（4）“现实疗法”十分注重承担责任对于个人的成长的重要性，并将其当作心理咨询的核心，强调人只有积极面对现实，才能承担责任，获得“成功的认同”。在操作方法上，“现实疗法”十分强调面质，制订具体计划，不接纳借口，不用惩罚等技巧。“现实疗法”比较适合求助者的特点，同时具体的学习计划可以使求助者通过提高学习成绩来建立自信，有成功的认同，增强他的自强自立的能力，走出孤独、消沉、苦闷的状态。

在了解理论的基础上首先引导求助者全面地了解自己的成长经历，深刻理解其在成长中形成的负性自动想法和否定的自我形象。在这个基础上用“现实疗法”“行为疗法”来减少求助者不负责任和自我毁灭的意想，最后从语文学习和体育方面作为突破口，提高他对学习的兴趣和自信心，使其情绪得到改善。

通过与求助者谈话商讨咨询的长期目标是：了解自我、认识自我、改善自我，达到知情意统一协调，发展成功的统整感。

具体目标：（1）改变负性自我形象，建立自信心。

（2）通过提高学习效率和学习成绩，建立新的应对问题的行为模式

（3）改善人际关系，形成良好的情绪状态

最后把心理咨询过程中双方责任、权利、义务告诉求助者，使其明白心理咨询过程是他在咨询师的帮助下自我探索、自我完善的成长过程。

六 咨询过程：

第一阶段：全面理解自己的成长经历，探索病因（共咨询四次）

      这一阶段通过使用倾听、积极关注等咨询技巧来传达对求助者理解和同感，使其对咨询产生极大的好感和信任，在此基础上使他把积聚在心中的苦闷宣泄出来。

使用解释技术，用通俗易懂、简练的语言说明艾里克森的人格发展理论和“现实疗法”，描述求助者的思想、行为和情感的原因、实质等使求助者从一个新的、全面的角度来重新面对困扰、周围环境及自己，并借助新的观念和思想来加深了解自身行为、思想和情感，领悟自己产生目前这种状态的原因。

具体操作：让求助者认真回答下列问题

（1）    给自己画像（我是一个怎样的人）

（2）    给周围人画像（父母、姑姑、小学数学老师）

（3）    评价自己的成长经历

（4）    评价自己遭到女同学拒绝这件事

（5）    想象周围人对自己的评价

这些问题让求助者在一开始做一次，在使用解释技术后再做一次，这样可以对第一阶段的咨询作一小结，督促其在真正领悟理论的基础上，对自己、周围的人、应急事件都有了全新的认识，不再总是怨恨别人，父母、姑姑养育了自己，老师培育了自己（尽管他们曾经伤害过自己），更重要的是认识到了自己的优势和潜力，为第二阶段采取行动奠定了基础。

第二阶段：面对现实，构建新的行为模式（共咨询八次）

    在这一阶段使求助者面对现实的困难即帮助他理清学习中的具体困难，并制定具体的学习计划加以克服和改进。由于他基础差，制定了两套计划，一套是补习计划，另一套是新学习计划，并教会了他使用一些学习策略，提高其学习效率。具体措施如下：

（1）    计划循序渐进，每取得小的进步，就嘉奖自己踢足球一次。

（2）    以语文学习为突破口，上课尽力跟着老师的思路，并完成语文作业

（3）    运用复习策略来补习、初一、初二的知识

（4）    和老师取得联系，帮助他完成计划

（5）    与家长取得联系，为其提供宽松、温馨的家庭环境

经过这一阶段后，求助者学习效率有了明显提高，学习成绩也取得了进步，感到自信心在增长，情绪也得到改善。

第三阶段：巩固提高阶段（共咨询两次）

 这一阶段鼓励求助者发挥特长，挖掘潜力。它语文成绩本来不错，写了一些抒发自己情感的随笔，鼓励他投稿，有一篇被校文学刊物选中，大大增强了其自信心；这时正赶上学校开运动会，他和其他同学一起为班级增光，在同学中的威信得到提高，同学关系大大改善，并与拒绝他的女孩建立了良好的同学关系

七 效果评估：

1 测验结果：SDS：25   SAS：40   EPQ：E 38  P：40 N：35  L：10

 SCL-90人际关系1.2、忧郁1.6、焦虑1.2从各种测验结果求助者人际关系有大大的改善，忧郁和焦虑分值都接近正常，不再有症状表现

2 通过观察：最后一次咨询观察到求助者情绪积极乐观，对通过毕业考试充满信心，语言顺畅，语速适中，行为举止大方得体。

3通过访谈：电话联系老师反映求助者在学校表现良好；家长反应其食欲正常，不再头痛；与父母沟通也很好

4 求助者自己认为对咨询效果比较满意，无论是学习、还是人际交往都有较大改善，认为自己走出了“青春期抑郁症”的阴暗，对未来也充满信心。

八 案例总结

       总之，咨询过程中，通过引导求助者从全新的角度看待自己成长经历，探索自我以及与周围的关系，从而促进求助者成长：从认知的辨证性到思维方式的改变；从新的行为模式的建立到更有效的应对问题的方式；从良好的情绪状态到更健全的人格，求助者都有了显著的提高。这一切都是求助者在挖掘自我的潜力，发挥自己优势基础上发生的，即咨询过程是一个助人自助的过程。咨询中方法的使用也是综合的，既有人本主义的注重求助者的潜能的挖掘，又有改变求助者的认知，还有构建新的有效的行为模式。同时身为咨询师，我也在实践中把内化的咨询理念得以外化，咨询技能运用更加熟练。